Más
de 6.000 artículos publicados entre 1975 y 1999 señalan
los riesgos del tabaquismo y la necesidad de encarar nuevas y más
efectivas formas de aproximación al problema.
La epidemia mundial
de enfermedades vinculadas al uso del tabaco continúa en crecimiento,
alrededor de un tercio de la población mundial adulta fumaba
a principios de los años noventa. Esta epidemia creada por
el hombre, costará la vida a más de 500 millones de
esos fumadores en los próximos años.
El tratamiento efectivo de la adicción al tabaco o la dependencia
nicotínica es un componente significativo dentro de las estrategias
mundiales para reducir este fenómeno. Un tratamiento adecuado,
combinado con nuevas políticas de control, puede salvar alrededor
de dos millones de vidas en el año 2010. Sin embargo, el acceso
a estos tratamientos no es igual en todo el mundo; en los países
en vías de desarrollo muchos fumadores no reciben información
que les permita tomar ventaja de ellos. Los riesgos no solo afectan
a los fumadores la exposición pasiva al humo del cigarrillo
es también un riesgo para la población en su conjunto,
la mitad de los niños del mundo están expuestos a este
riesgo.
Los productos del tabaco son altamente adictivos y son cuidadosamente
diseñados para disminuir los esfuerzos por dejarlos por quienes
los consumen. Los fumadores son estimulados por todas las vías
posibles, fisiológicamente, psicológicamente y también
socialmente. Frente a un estímulo de tamaña naturaleza
es poco lo que puede hacer, todo se aúna para mantener el ciclo
consumo- compra en marcha.
Más de 6.000 artículos publicados entre 1975 y 1999
señalan los riesgos del tabaquismo y la necesidad de encarar
nuevas y más efectivas formas de aproximación al problema.
Desde hace varios años el Departamento de Salud de los Estados
Unidos publica la “Guía Práctica para el Tratamiento
del Uso y Adicción al Tabaco” . El documento contiene
recomendaciones diseñadas para asistir al médico clínico
y administradores de salud en el abordaje del “problema”.
El tabaquismo es una enfermedad y el fumador es un enfermo, puede
definirse como, un síndrome de daño multiorgánico,
lentamente progresivo, asociado con la adicción a la nicotina.
El fumador es un enfermo en los términos del Manual Diagnóstico
de Trastornos Mentales (DSM-IV), cursa con una adicción severa
que a su vez condiciona dependencia psicológica y física.
Sus características son las de un adicto a la nicotina y eventualmente
puede desarrollar síntomas de abstinencia al abandonar su consumo.
El problema es complejo. La enfermedad no es reconocida por la mayoría
de la población y, a menos que el fumador ya haya desarrollado
alguna de las múltiples posibilidades de daño orgánico,
a los fumadores no se les reconoce como enfermos.
El tabaquismo constituye – en cierta forma- una enfermedad social.
En 1993 en los Estados Unidos los costos ocasionados al sector salud
por el uso del tabaco ascendieron a 50 mil millones de dólares,
mientras que las pérdidas económicas en la productividad
representaron 47 mil millones de la misma moneda.
En la República Argentina la prevalencia del tabaquismo es
alta, según cifras publicadas por organismos internacionales
fuman el 47 % de los hombres adultos y el 34 % de la mujeres, mientras
que entre los médicos estas cifras alcanzan el 30 % y en enfermeras
el 36 %.
La farmacoterapia es un elemento vital en el tratamiento del paciente
fumador. La guía del PHS (Public Health Service, Treating Tobacco
Use and Dependence.) identifica cinco medicaciones de primera línea.
Bupropion SR, chicles de nicotina, parches de la misma sustancia.
Además, inhaladores de nicotina y spray nasal de nicotina no
disponibles en Argentina . Señala también dos tratamientos
de segunda línea (Clonidina y Nortriptilina). Por otra parte,
identifica los tratamientos que, a través del meta-análisis
de la literatura no han reportado efectividad, como los ansiolíticos,
beta bloqueantes, Mecamilamina y acetato de Plata.
Muchos médicos mostraron resistencia a indicar algunos de estos
tratamientos, aduciendo que deben reservarse para aquellos pacientes
con graves problemas o que hayan fracasado al intentar abandonar el
cigarrillo por sus propios medios. La evidencia epidemiológica
es opuesta a esta visión y la experiencia y recomendaciones
de los expertos sugieren que debe asegurarse a todos los pacientes
el tratamiento médico adecuado de la misma forma que en otras
adicciones y enfermedades crónicas.
Se estima que a pesar que, muchos fumadores intentar dejar el cigarrillo
todos los años, alrededor del 95 % fracasa. Es por ello que
el consenso interpreta que reservar el acceso a la farmacoterapia
solo para algunos casos es inadecuado.
Los fármacos de primera línea han demostrado ser efectivos
y seguros para el tratamiento de la dependencia del tabaco.
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA
Del análisis bibliográfico de la terapia sustitutiva
con nicotina (TSN) se deriva que muchas de las dificultades para dejar
de fumar se centran en los problemas que plantea el retiro de la nicotina.
El síndrome de abstinencia (que conlleva una amplia gama de
síntomas, incluyendo la irritabilidad, el nerviosismo, la tristeza,
la incapacidad para concentrarse, el aumento del apetito, así
como la necesidad de fumar) comienza horas después de haber
fumado el último cigarrillo. Numerosos estudios experimentales
y clínicos han demostrado que la TSN atenúa la gravedad
del síndrome de abstinencia y por tanto, hace que los futuros
ex fumadores lleven mejor su deshabituación.
Los productos sustitutivos con nicotina están disponibles en
numerosas formas, entre las que se incluyen chicles, spray nasal,
pastillas e inhaladores. Las diferentes formas de la TSN difieren
en términos de administración y velocidad de absorción,
así como en la medida en que ofrecen una respuesta a la necesidad
de fumar y un ritual de comportamiento para reemplazar el ritual de
fumar cigarrillos. Ninguno de ellos aportan tan alta concentración
arterial de nicotina como la que se obtiene al fumar y la dosis general
de nicotina que proporcionan es normalmente un tercio de la de los
cigarrillos. Esto, junto con la ausencia de alquitrán tóxico
y de los componentes de la fase gaseosa de los cigarrillos, otorga
a la TSN un perfil de seguridad. Las pruebas aleatorias han establecido
que todas las formas de la TSN son ayudas eficaces en la cesación
tabáquica, y su utilización duplica las posibilidades
de conseguir dejar de fumar. En la actualidad no existen pruebas fiables
que indiquen que alguna forma de TSN sea más eficaz que otra.
La eficacia de la TSN parece ser totalmente independiente de los demás
elementos del tratamiento: aunque los índices de éxito
absoluto son más altos con un apoyo psicológico más
intenso. Esta característica le confiere a la TSN un papel
importante desde el punto de vista de la salud pública, cuando
se pretende llegar a una proporción alta de población
fumadora mediante intervenciones sencillas y breves.
Algunos estudios han demostrado que conseguir la abstinencia absoluta
en el plazo de 48 horas es vital para el éxito a largo plazo.
Aquellos fumadores que siguen fumando después de ese plazo,
incluso los que fuman muy poco, casi invariablemente no conseguirán
dejar de fumar. No es muy habitual que los sistemas de atención
sanitaria subvencionen el costo de la TSN a los fumadores, aunque
está demostrado que el índice de personas que dejan
de fumar se maximiza cuando los costos del tratamiento se reembolsan
en su totalidad.
Hay muy pocos casos en que la utilización de la TSN esté
contraindicada y recientes
directrices para la práctica clínica han sugerido que
la TSN debería ser la parte más importante del tratamiento
dirigido a todos los fumadores. Incluso en aquellos casos en que se
ha tenido una precaución al aconsejar la utilización
de la TSN, por ejemplo durante el embarazo y en el caso de enfermedades
coronarias graves, existen argumentos racionales basados en la eficacia
y en la seguridad que sugieren que la TSN sería preferible
a la alternativa probable de continuar fumando cigarrillos.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
SIN NICOTINA
El éxito de la TSN ha promovido el interés por encontrar
otros medicamentos que ayuden en la cesación tabáquica.
Muchos no han tenido la eficacia pretendida (incluyendo en su mayor
parte los ansiolíticos y los antidepresivos que se han probado),
mientras que otros como la clonidina, solo se recomiendan como tratamiento
de segunda elección por sus efectos secundarios. Recientemente,
el bupropión, un antidepresivo atípico con actividad
noradrenérgica y dopaminérgica se convirtió en
la primera medicina sin nicotina aprobada para usarse en la cesación
tabáquica. El mecanismo de acción parece no estar relacionado
con los efectos antidepresivos del medicamento sino más bien
con su vías comunes a la de la adicción. Bupropión
aumenta las concentraciones de dopamina extracelular en el núcleo
accumbens al igual que la nicotina. El nucleus accumbens, una parte
del sistema nervioso mesolímbico, puede ser un componente importante
del circuito neural de gratificación. Igualmente, como las
concentraciones de nicotina caen con la abstinencia las proporciones
de destello de las neuronas noradrenérgicas aumentan en el
locus ceruleus, lo que puede ser la base de síntomas por retiro.
Los ensayos clínicos, entre fumadores no depresivos, han demostrado
claramente su eficacia; por la intensificación de los resultados,
los efectos del bupropión y el parche de nicotina parecen sumarse.
El bupropión tiene un impacto positivo sobre el peso, ya que
los pacientes que lo utilizaron engordaron menos que los pacientes
que recibieron un placebo. Este efecto también se ha observado
en algunos ensayos con la TSN, pero el efecto supresor del aumento
de peso de los tratamientos farmacológicos puede que no se
mantenga una vez finalizada la terapia.
Cualquiera sea el tratamiento por el que opte el profesional, todo
parece indicar que la cesación del tabaquismo tiende a ser
más sencilla para el paciente, así surge del análisis
de infinidad de estudios y ensayos clínicos y así lo
sugieren las directrices internacionales sobre el tema.
Solo la suma de estrategias gubernamentales, médicas e individuales
parecen poder ofrecer una respuesta al monstruo de humo.
Fuentes:
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence.
Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health
and Human Services. Public Health Service. June 2000.
Unión Europea.
Informe del Grupo Ejecutivo Anti-tabaco
Dr. Roberto Masironi, Coordinador General (Ginebra, Suiza)
Sr. Laurence Dopson, Consejero editor (INTSH, Reino Unido)
Sra. Margaret Brayton MBE, Consejera Científica (INTSH, Reino
Unido)
Profesor Per-Gunnar Svensson, Director General (FIH, Londres)
Profesor Michael Kunze, Director del Instituto de Medicina Social
(Universidad de Viena, Austria)
Dr. Stefano Nardini, Unidad Cerebral Enfermedades Pulmonares &
TB
(Hospedale Civile, Vittorio - Venetto, Italia)
Sansores RH, Ramírez-Venegas A,
Espinosa-Martínez M, Sandoval RA.
Tratamientos para dejar de fumar,
disponibles en México.
Salud Publica Mex 2002;44 supl 1: S116-S124.
El texto completo en inglés de este artículo está
disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html
Nuevos datos sobre el tratamiento
farmacológico del tabaquismo
www.fonendo.com
01/04/2001
U.S. Department of Health and Human Services. Reducing Tobacco Use:
A Report of
the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services, Centers
